Pacient de 63 anys remés a consultes externes de Nefrologia per control de HTA.

HÀBITS TÒXICS:
Fumador de 1 paq. de cigars al dia més purets.
No hàbit enòlic.

Al·lèrgic a la Penicilina

ANTECEDENTS FAMILIARS:
HTA en dues germanes. Pares morts amb més de 90 anys.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:

  • Febre tifoidea a la infancia.
  • Probable TBC a la joventut.
  • Herniorràfia engonal.
  • Episodi de Insuf. cardiaca als 56 anys.
  • Ingrés hospitalari on es diagnostica de HTA i Dislipèmia ( no controls mèdics previs) i miocardiopatia dilatada.  Inici de tractament mèdic amb controls de TA insuficients.
  • Diabetis tipus 2 diagnosticada als 62 anys. Tractament amb Sulfonilurea i dieta amb controls habituals correctes.
  • Claudicació intermitent iniciada als 61 anys. Progressiu empitjorament fins arribar als 100 m. Controls per C. Vascular.
  • Criteris de MPOC, tractat amb broncodilatadors i controlat per Pneumologia.

HTA
En la primera visita seguia tractament amb: Furosemida, Espirolonolactona, Captopril i Simvastatina, que era el tractament iniciat als 56 a. Quan va ingressar per la insuf. Cardiaca. Controls habituals de TA a domicili amb xifres de 150/90.

EXPLORACIÓ INICIAL:
Pes: 68.5 Kg., Talla: 157 ; TA: 200/100, bilateral i repetida ; AR: mv, amb broncoespasme lleuger i roncus dispersos.
AC: tons rítmics, sense bufs ; Abdomen: tou, depressible, no dolorós, no visceromegalies ; MMII: no edemes, polsos femorals presents i absents la resta.

EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES:
Analítica general : – Hb: 15.8, Ht: 48.7%, Glicada: 5.7%, Colest tot: 277, HDL: 44, LDL: 146, TG: 431, Ac úric: 6.8, F. Hepàtica normal, Hormones tiroidals normals.
Acl Creat: 70 ml/x’, Na: 139, K: 4.9, Proteïnúria: 400 mg/dia, Sediment no patologic.
ECG: Rítme sinusal amb critèris de HVE -Rx tòrax: cardiomegalia, parènquima pulmonar. …..
PFR: patró obstructiu moderat amb prova broncodilatadora negativa -ECO renal: RE 1.5 cm, RD 7 cm amb quist simple de 15 mm.

Sota la sospita de isquemia renal es practica DIVA’s arterial renal:

cas-clinic-8-1cas-clinic-8-2cas-clinic-8-3

  • Artèria renal dreta ocluida totalment, absència de nefrograma.
  • Artèria renal esquerra sense alteracions
  • Artèries Ilíaques primitives amb placa ulcerada i oclusió completa d’origen de l’artèria Ilíaca dreta.
  • Oclusió femoral superficial dreta amb repermeabilització distal.
  • Múltiples estenosi de femoral superficial esquerra.

ES TRACTA DONCS D’UN PACIENT AMB:

  • Tabaquisme
  • Dislipèmia mixta
  • Diabetis
  • HTA vasculorenal 
  • Hipertròfia Ventricular Esquerra
  • Isquèmia renal unilateral
  • Vasculopatia perifèrica

OBJECTIUS TERAPÈUTICS:

  1. Deixar de fumar.
  2. LDL < 70 mg/dl. S’indica tractament amb Atorvastatina, pujant dosis fins 80 mg i posteriorment canviant per 40 mg + Ezetimibe.
  3. Hb Glicada < 6%. Es manté el tractament amb Sulfonilurea i dieta.
  4. TA < 130/80. S’indica tractament amb IECA associat a ARA2 i Torasemida.
    -Presenta un component vasculorenal unilateral, que comporta estat de hiperreninemia, amb el ronyó anul·lat, i l’altra ronyó sense estenosis. Així es bloqueja l’Angiotensina i s’evita la retenció hídrica per l’estimulació de l’Aldosterona.
    – El resultat es satisfactori mantenint TA < 130/80 sense canvis en la funció renal.
    -L’altra opció seria la nefrectomia del ronyó isquèmic, que no es realitza pel risc quirúrgic i per aconseguir bon control amb tractament mèdic.
  5. Antiagreagació plaquetar.
    – Es tracta amb AAS 100 mg. al dia.

CASOS CLÍNICS:

01020304050607080910111213141516171819